2021年01月20日

初産婦の分娩時期は36-38週時のエコーで予測可能

私にとって、あるいは産科医にとって、妊婦さんの分娩時期が何時になるかが予測できれば、それほどありがたいことはない。
その意味で、この論文は私にとっては大変興味深いものである。

産婦人科としは、大変権威のある、American Journal of Obstetrics & Gynecology からの出典であり、信用性に足るものである・・のかもしれないし、一介の開業産科医が、意見できるレベルか?と言われると、科学的反証は難しいと思われるが・・

無謀ともいえるかもしれないが、私なりに考察してみた。(英語が極めて不得意な医者なので、曲解しているかもしれませんのであしからず・・)

この論文では、頸管長が長く、児頭から会陰までの距離が長いほど、分娩時期が40週を超える傾向がある、としている。

まあ、確かにそうであるかもしれない。

が、そもそも自然陣痛発来が、40週以前であるか、以後であるか・・は、臨床的にはあまり問題にならないように思う。
当院のこの数年間の統計では、自然分娩の方で、42週を超えた人は1人しかいない。要は、42週に届くまでにほぼ全員の人が、自然陣痛が来るか、あるいは破水するか・・ということである。
私は、分娩前の妊婦さんにお話しすることは、「胎動がしっかりあっていれば問題なく、陣痛はそのうち来ます」ということ。それがどういうメカニズムで陣痛が来るかは、私にもわからないが、42週を超えて分娩する人がほとんどいない、(という当院の少ない症例ではあるが)自然陣痛がくるのは、頸管長や児頭・会陰距離によるものではない気がする。ただ、頸管長の短縮は早産のリスクと言われていたことを考えると、また児頭の下降具合が顕著な方は、それまでの子宮収縮もあったと思われ、それが長い方より、分娩時期が早くても、なんら不思議ではないのであるが・・。

当院の数年の統計では、39-41週台に約8-9割の方が自然経腟分娩になる。40週以後は、分娩リスクが高い、とあるが、当院の統計では、一昨年は、39週台では、緊急帝切は0件、40週台で1件、41週台で1件。昨年は、39週台で1件であったが、40週、41週台での帝切は0件であり、決して40週越えての分娩がものすごくリスクが高いか?と言われれば、そこまででもないという結果である。

この論文では、Bishopスコアは、2群間に差がなかったという結論である。確かに、Bishopスコアは、内診の所見であり、診察者の感覚がその点数をかなり左右するため、このような結果になるのかもしれない。
しかし、私見を申し述べると、経腟分娩が可能か否か、ひいては、自然陣痛が来るか否かは、頸管の成熟こそが、一番の肝であるかのように思う。これを数値で表すのは、なかなか難しい。さらには、前回の診察より、その所見が進んでいるのか否かが、もっと重要なことであり、それは、本当に診察者の感覚でしかない。

研究論文としては、非常に興味深いもので、信用に足るものかもしれないが、臨床的な観点からすると、妊娠・分娩には、数値でものが言えないことが結構あり、またその有益性がどこまでか?という疑問が残る・・のは、私が昔型の感覚派の産科医である・・からかもしれない。

以下引用文献



初産婦の分娩時期は36-38週時のエコーで予測可能

単胎妊娠の初産婦457例を対象に、妊娠36-38週時の超音波検査で自然分娩の発生が妊娠40週以降になることを予測できるか前向き研究で検討した。

 その結果、妊娠40週以降の分娩例では妊娠40週未満の分娩例よりも子宮頸管長が長く(30mm vs. 19mm、P≦0.0001)、posterior cervical angleが広く(105度 vs. 98度、P≦0.0001)、児頭から会陰までの距離が長く(48mm vs. 40mm、P=0.001)、angle of progressionが狭かった(93度 vs. 95度、P=0.04)。多変量ロジスティック回帰分析で、子宮頸管長(調整オッズ比1.307)と児頭と会陰の距離(同1.227)が妊娠40週以降の分娩と独立の関連を認めた。子宮頸管長による予測精度は曲線下面積で0.896が得られた。

Prediction of delivery after 40 weeks by antepartum ultrasound in singleton nulliparous women: a prospective cohort study

Author links open overlay panel Giuseppe Rizzo MD a, b, Ilenia Mappa MD a, Victoria Bitsadze MD a, b, Giuseppe Maria Maruotti MD c, Alexander Makatsariya MD b, Francesco D’Antonio MD d

Background

Induction of labor at 39 weeks of gestation is associated with better maternal and perinatal outcomes than expectant management. However, a policy of induction of labor implies the identification of women who will deliver after 40 weeks, who are at higher risk of adverse outcome.


Objective

This study primarily aimed to elucidate the role of antepartum ultrasound in predicting the onset of spontaneous labor in a cohort of low-risk singleton pregnancies, and secondarily to compare its diagnostic performance with that of other ultrasonographic and clinical parameters.


Study Design

This was a prospective study including singleton nulliparous women undergoing a dedicated ultrasound assessment at 36 to 38 weeks of gestation. The primary outcome was delivery ≥40 weeks of gestation. The ultrasound parameters explored were cervical length, posterior cervical angle, angle of progression, and head-perineum distance. Multivariate logistic regression, Kaplan-Meier, and area under the curve analyses were used to test the strength of association and diagnostic performance of variables considered in predicting delivery ≥40 weeks.


Results

A total of 457 women were included, and 49.2% delivered ≥40 weeks. Cervical length was longer (30 vs 19 mm; P≤.0001) and posterior cervical angle wider (105° vs 98°, P≤.0001) in women delivering ≥40 weeks than those delivering <40 weeks. Similarly, head-perineum distance was longer (48 vs 40 mm; P=.001) and angle of progression narrower (93° vs 95°; P=.04) in pregnancies delivering after 40 weeks. Conversely, there was no difference in the modified Bishop score between the 2 study groups (P=.689). In multivariable logistic regression analysis, cervical length (adjusted odds ratio, 1.307) and head-perineum distance (adjusted odds ratio, 1.227) were independently associated with delivery ≥40 weeks. Cervical length showed an area under the curve of 0.896 in predicting a delivery after 40 weeks. Integration of head-perineum distance in the diagnostic algorithm did not increase the performance of the model. A cervical length of 24 mm at 36 to 37 weeks of gestation showed the best combination of sensitivity and specificity in predicting delivery ≥40 weeks, with a shorter latency between ultrasound assessment and birth.


Conclusion

Antepartum ultrasound can reliably identify a subset of nulliparous women at higher risk of delivering beyond 40 weeks. A cervical length >24 mm at 36 to 37 weeks of gestation shows the optimal combination of sensitivity and specificity in predicting delivery ≥40 weeks. The findings from this study can help in identifying those women for whom elective induction of labor at 39 weeks of gestation would be beneficial in reducing the risk of adverse pregnancy outcome.
posted by 池田産科−YOU−婦人科医院 at 10:26| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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